Załącznik nr 1  do SWK
                                                                       
 Kąty Wrocławskie, dnia....................

      Burmistrz Miasta i gminy                            
                                                                                                    Rynek  ratusz 1
                                                                                                   55-080 Kąty Wrocławskie
                     
                                        		OFERTA 

W związku z ogłoszeniem konkursu na wybór realizatora programu zdrowotnego:
„Rehabilitacja  Lecznicza (Fizjoterapia  i Kinezyterapia) Mieszkańców Miasta i Gminy  Kąty  Wrocławskie”

przedkładamy naszą ofertę:

 1.	Nazwa i siedziba składającego ofertę lub imię i nazwisko oraz adres w stosunku do innego podmiotu świadczącego usługi zdrowotne:
…………………………………………………………………………………………………
 2.	Status prawny: …………………………………………………………………………………………………

 3.	Numer i data wpisu do rejestru oraz oznaczenie organu dokonującego wpisu:
…………………………………………………………………………………………………
 4.	Wskazanie osób wchodzących w skład zespołu do udzielania świadczeń rehabilitacyjnych ich kwalifikacji, doświadczenia w prowadzeniu rehabilitacji  (zgodnie z załącznikiem nr 4 do SWK):
…………………………………………………………………………………………………
Lp.	Imię i nazwisko	Wykształcenie 	Doświadczenie zawodowe	

				

				
 5.	Proponowana kwota należności za realizację świadczenia, obejmująca  wszystkie koszty związane z realizacja świadczenia (wymienione w pkt VIII SWK dla zabiegów rehabilitacyjnych:
	Koszt jednostkowy brutto	Max ilość zabiegów	Koszt całkowity	
Jonoforeza				
Sollux				
Diadynamik				
Interdyn				
Stymulacja				
TENS prądy				
Ultradzwięki				
Laser				
Gimnastyka  bloczkowo, ciężarkowo, wyciągi  podwieszane  z UGUL				
Krioterapia  miejscowa				
Terapia polem magnetycznym				
Masaż suchy				
Kąpiel wirowa kończyn				
Galwanizacja				
Fonoforeza				
RAZEM				

W kosztach poszczególnych zabiegów należy uwzględnić wszystkie koszty a w szczególności :
- zużycie materiałów i energii
- serwis i pomiary techniczne sprzętu medycznego
- wynagrodzenia
 6.	Wyposażenie w sprzęt i aparaturę wykorzystywaną przy rehabilitacji  

Wyposażenie techniczne podstawowe (zgodnie z wymaganiami zamieszczonymi w ogłoszeniu)
LP.
zestaw do elektroterapii z osprzętem,
1.
lampa IR lub IR/UV,
2.
zestaw do magnetoterapii,
3.
zestaw do ultradźwięków,
4.
zestaw do biostymulacji laserowej
5.
wanny do hydroterapii – kąpieli wirowej kończyn górnych i dolnych.
6.
- stół rehabilitacyjny,
7.
- drabinki rehabilitacyjne,
8.
materace gimnastyczne,
9
rotory do 
wiczeń kończyn górnych i kończyn dolnych,
10
UGUL ,
11
stół lub tablica do 
wiczeń manualnych ręki,
12
cykloergometr.

Wyposażenie techniczne dodatkowe (punktowane zgodnie z kryteriami oceny ofert)	
LP.	Rodzaj	TAK / NIE	
1.	Laser wysokoenergetyczny		
2.	Diatermia Krótkofalowa		
3.	Aparat do krioterapii parami azotu		
4.	Aparat do krioterapii CO2		
5.	Tor do nauki chodzenia		
6.	Cykloergometr wiosłowy		
7.	Terapuls		
8.	Aparat do terapii falą uderzeniową		
9.	Nebulizator		
10.	Inhlator		

 7.	Czas trwania umowy: od podpisania umowy do 31.12.2015 r. (w tym przystąpienie do realizacji do 2 tygodni od podpisania umowy).

Do formularza oferty załączam:
Oświadczenia.
Dokumenty (wymienić jakie).

data.....................................      
………………………………………………
Podpis i pieczęć imienna  osoby/osób  uprawnionej/uprawnionych do reprezentowania  oferenta  i składania oświadczeń woli w jego imieniu

 	  Załącznik nr 2 do SWK
 	           
 	                            OŚWIADCZENIE

Przystępując do udziału w konkursie ofert  na wybór realizatora programu: 
„Rehabilitacja  Lecznicza (Fizjoterapia  i Kinezyterapia) Mieszkańców Miasta i Gminy  Kąty  Wrocławskie”
oświadczam, że:
 1.	Zapoznałem się z ogłoszeniem oraz Szczegółowymi Warunkach Konkursu i akceptuję je bez  zastrzeżeń.
 2.	Jestem związany przedmiotową ofertą przez 30 dni od daty upływu terminu składania ofert.
 3.	W przypadku wyboru oferty, zobowiązuję się do przejęcia realizacji programu zdrowotnego na zasadach określonych w Szczegółowych Warunkach Konkursu oraz umowie.
 4.	Najpóźniej w przeddzień przystąpienia do wykonywania umowy posiadać będę ubezpieczenie OC za szkody wyrządzone przy udzielaniu świadczeń związanych z realizacją ww. programu zdrowotnego. 
 5.	Uzyskałem wszystkie niezbędne informacje do przygotowania oferty.
 6.	Osoby wchodzące w skład Zespołu Rehabilitacji Leczniczej nie były karane za czyny określone w rozdziale XIX, XXV, XXXIV, XXXV Kodeksu Karnego.

 Świadom odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.

..........................dnia.........................			                                                                     
 (miejscowość) 	
............................................................................................
Podpis i pieczęć imienna osoby /osób uprawnione / uprawionych 
                                                                                                              do reprezentowania oferenta i składania    
                                                                                                                          oświadczeń woli w jego imieniu.

                                   Załącznik nr 3 do SWK
UMOWA DOTACJI

Zawarta w dniu …………… r. w Kątach Wrocławskich 
Pomiędzy Gminą Kąty Wrocławskie, ul. Rynek - Ratusz 1, 55-080 Kąty Wrocławskie,
zwaną dalej „Zleceniodawcą”
reprezentowaną przez: 
Burmistrza Miasta i Gminy Kąty Wrocławskie 	– Antoniego Kopeć
przy kontrasygnacie 
Skarbnika Gminy 				– Małgorzaty Wujciów
a:
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
 reprezentowanym przez
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
zwanym dalej „Zleceniobiorcą”

                                                                    § 1.
 1.	Zleceniodawca na podstawie art.48b ust. 5   ustawy z dnia 27-08-2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej  finansowanych  ze środków publicznych (Dz.U.z 2008 r Nr 164,poz 1027 z późniejszymi zmianami, w wyniku przeprowadzonego konkursu ofert zleca, a Zleceniobiorca  przyjmuje do realizacji zadanie pn. „Rehabilitacja lecznicza (Fizjoterapia 
i Kinezyterapia) Mieszkańców Miasta i Gminy Kąty Wrocławskie”. 
 2.	Przedmiotem umowy jest wykonanie w 2015 r. programu rehabilitacji leczniczej w ramach Programu Zdrowotnego „Rehabilitacja lecznicza (fizjoterapia i kinezyterapia) mieszkańców Miasta i Gminy Kąty Wrocławskie” obejmującego następujące zabiegi:
 1)	laser
 2)	jonoforeza
 3)	stymulacja
 4)	diadynamik
 5)	ultradźwięki
 6)	Tens- prądy
 7)	Gimnastyka
 8)	Krioterapia miejscowa
 9)	Terapia polem magnetycznym
 10)	Interdyn
 11)	Masaż suchy
 12)	Kąpiel wirowa kończyn
 13)	sollux
 14)	galwanizacja
 15)	fonoforeza
 3.	Cena brutto realizacji pojedynczych zabiegów w ramach realizowanych świadczeń zdrowotnych wynosi dla:
 1)	Laser            -  ,00 zł ( słownie  )
 2)	Jonoforeza –   , 00 zł ( słownie  )
 3)	Stymulacja  -   , 00 zł (słownie )
 4)	Diadynamik -   ,00 zł ( słownie )
 5)	Ultradzwięki –  ,00 zł (słownie )
 6)	Tens prądy   -    ,00 zł (słownie )
 7)	Gimnastyka  bloczkowo ciężarkowo, wyciągi podwieszane  z UGUL - , 00 zł (słownie  
 8)	Krioterapia miejscowa   - , 00 zł ( słownie  )
 9)	Terapia  polem magnetycznym  - ,00 zł ( słownie  )
 10)	Interdyn   - ,00 zł 
 11)	Masaż suchy – ,00 zł  (słownie  )
 12)	Kąpiel wirowa kończyn  -, 00 zł ( słownie )
 13)	Sollux   - ,00 zł ( słownie ) 
 14)	Galwanizacja - ,00 zł ( słownie )
 15)	Fonoforeza - ,00 zł ( słownie )
 4.	Na realizację  niniejszej umowy Zamawiający  przekaże  dotację celową w wysokość ………………….. (słownie: …………………………………. ), która ta kwota zostanie skalkulowana stosownie do art. 114 ust 2-4 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 roku  o działalności leczniczej ( Dz.U.Nr 112 poz. 614).
 5.	Świadczenia realizowane będą w ilości zgodnej z zapotrzebowaniem mieszkańców do wysokości przyznanej Wykonawcy dotacji. Dotacja będzie wypłacana jednorazowo na konto wskazane przez Zleceniobiorcę w ciągu 7 dni od podpisania umowy.
 6.	Wykonawca zobowiązuje się do realizacji zadania zgodnie z Uchwałą Nr XLIX/520/2014 Rady Miejskiej w Katach Wrocławskich  z dnia  30 października  2014 r. w sprawie przyjęcia Programu Zdrowotnego „Rehabilitacja lecznicza (fizjoterapia i kinezyterapia) mieszkańców Miasta i Gminy Kąty Wrocławskie”.

§ 2.
1.	W rehabilitacji leczniczej mogą wziąć udział mieszkańcy Miasta i Gminy Katy Wrocławskie, którzy  posiadają skierowanie od lekarza ubezpieczeń zdrowotnych 
2.	Zapisy zostaną  ukończone  wraz z wykorzystaniem dotacji.

§ 3.
 1.	Zleceniobiorca zobowiązuje  się do wykonania  świadczeń  zdrowotnych zgodnie z zapisami poniższymi: 
 1)	świadczenia zdrowotne będą realizowane w …………………………. ul……………....;
 2)	pacjenci będą korzystać ze świadczeń w dni powszednie od poniedziałku do piątku w godzinach przedpołudniowych i popołudniowych przez 10 godzin dziennie, zawartych pomiędzy godzinami 8.00 – 18.00, z wyjątkiem sobót i niedzieli według rozkładu zaproponowanego przez realizatora programu, zatwierdzonego przez Burmistrza Miasta i Gminy Kąty Wrocławskie;
 3)	w cyklu terapeutycznym do 10 dni zabiegowych uczestnikowi programu przysługuje nie więcej niż pięć zabiegów dziennie;
 4)	o liczbie cykli terapeutycznych dla jednego pacjenta decyduje lekarz ubezpieczeń zdrowotnych wystawiający skierowanie. Nie więcej niż 5 cykli w roku rozliczeniowym;
 5)	zabiegi fizjoterapeutyczne muszą odbywać się pod nadzorem co najmniej magistra fizjoterapii;
 6)	listy obecności prowadzone będą z uwzględnieniem daty i godziny zabiegu;
 7)	zostanie dokonana ocena efektów  terapeutycznych. 
 2.	Zleceniobiorca zobowiązuje się do: realizacji przedmiotu umowy z zachowaniem praw pacjenta, należytej staranności, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej i zasadami etyki zawodowej, zapewnienia personelu posiadającego kwalifikacje niezbędne do wykonania umowy oraz sprzętu i urządzeń medycznych niezbędnych do zrealizowania umowy, spełniających normy określone przepisami prawa.
 3.	Zleceniobiorca zobowiązuje się do zamieszczenia w widocznym miejscu na terenie placówki realizującej zadanie informacji, że realizowany program jest współfinansowany ze środków budżetowych Gminy Kąty Wrocławskie.
 4.	Zleceniobiorca zobowiązuje się do przestrzegania przepisów ustawy o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2002 r., nr 101, poz. 926z póżn.zm.)
 5.	Zleceniobiorca zobowiązuje się do prowadzenia dokumentacji medycznej oraz prowadzenie sprawozdawczości statystki na zasadach określonymi przepisami prawa oraz dokumentację odzwierciedlającej realizacje zadania w sposób umożliwiający kontrolę .

§ 4.
1.	Po wykonaniu całego zadania Zleceniobiorca przekaże Zleceniodawcy  sprawozdanie finansowe i merytoryczne z realizacji przekazanej dotacji, zgodnie ze wzorem stanowiącym załącznik Nr 6 do SWK 
2.	Zleceniodawca ma prawo żądać, aby Zleceniobiorca przedstawił w wyznaczonym terminie, dodatkowych informacji i wyjaśnień do w/w sprawozdania, 
3.	Rozliczenie dotacji nastąpi  w terminie 14 dni od dnia zakończenia realizacji zadania.

§ 5.
 1.	Niniejsza Umowa dotacji zostaje zawarta na okres realizacji zadania, 
tj. od ….. …….2015 r. do 31 grudnia  2015 
 2.	Umowa dotacji może zostać rozwiązana przez Zleceniodawcę z zachowaniem 14 dniowego okresu wypowiedzenia w przypadku, gdy Zleceniobiorca nie usunie nieprawidłowości stwierdzonych w  wyniku kontroli w wyznaczonym terminie.
 3.	Umowa dotacje może być rozwiązana przez Zleceniodawcę ze skutkiem natychmiastowym w przypadku:
 1)	Nienależytego wykonywania umowy – niezgodnie z warunkami konkursu
 2)	Wykorzystywania dotacji niezgodnie z przeznaczeniem 
 3)	Odmowy poddania się kontroli .

§ 6.
 1.	Zleceniodawca zastrzega sobie możliwość kontroli wykonywania zadania w każdym czasie przez osoby przez niego upoważnione. W razie stwierdzenia w wyniku przeprowadzonej kontroli nieprawidłowości - Zleceniodawca określi sposób i termin ich usunięcia.
 2.	Zleceniobiorca nie może powierzyć wykonania przedmiotu umowy, o którym mowa w § 1 ust. 1, osobie trzeciej.
 3.	Kontrolę można prowadzić w toku realizacji oraz po jej zakończeniu  do czasu  ustania obowiązku  rozliczeniowego.
§ 7.
Zleceniobiorca oświadcza, iż posiada zawartą umowę ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej oraz zobowiązuje się do jej utrzymania przez cały czas obowiązywania umowy.

§ 8.
Wszelkie zmiany niniejszej umowy będą dokonywane na piśmie w formie aneksu pod rygorem ich nieważności.
§ 9.
 1.	W sprawach nieuregulowanych w Umowie będą miały zastosowanie przepisy ustawy 
z dnia 23  kwietnia 1964 r.-Kodeks Cywilny (Dz. U. Nr 16, poz. 93 z późn. zm.) oraz ustawa z dnia 15  kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. Nr 112, poz. 654 z późn. zm.).
 2.	Wszelkie spory mogące wyniknąć z realizacji niniejszej Umowy będą rozstrzygane przez sąd właściwy dla siedziby Zleceniodawcy.
 3.	Integralną część niniejszej umowy stanowi oferta złożona przez Zleceniobiorcę 
w konkursie oraz ogłoszenie o konkursie wraz ze szczegółowymi warunkami konkursu.
 4.	
§ 10.
Umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, w tym 1 egz. dla Zleceniobiorcy, dwa egz. dla Zleceniodawcy.

ZLECENIODAWCA	ZLECENIOBIORCA

                                                             
Załącznik nr 4 do SWK
OPIS DOŚWIADCZENIA ZAWODOWEGO OSÓB WSKAZANYCH DO REALIZACJI ZADANIA „REHABILITACJA  LECZNICZA (FIZJOTERAPIA  I KINEZYTERAPIA) MIESZKAŃCÓW MIASTA I GMINY  KĄTY  WROCŁAWSKIE”
1. Nazwisko i imię                   ..............................................................
 Wykształcenie, kwalifikacje  ..............................................................
 Funkcja w Zespole Rehabilitacji Leczniczej........................................          
CZAS TRWANIA PRACY ZAWODOWEJ Z ZAKRESU REHABILITACJI 
(od miesiąc, rok – do miesiąc, rok)	MIEJSCE PRACY	ZAKRES WYKONYWANYCH ŚWIADCZEŃ REHABILITACYJNYCH	ZASTOSOWANIE METODY REHABILITACJI	

2.Nazwisko i imię                   ..............................................................
 Wykształcenie, kwalifikacje  ..............................................................
 Funkcja w Zespole Rehabilitacji Leczniczej........................................          
CZAS TRWANIA PRACY ZAWODOWEJ Z ZAKRESU REHABILITACJI 
(od miesiąc, rok – do miesiąc, rok)	MIEJSCE PRACY	ZAKRES WYKONYWANYCH ŚWIADCZEŃ REHABILITACYJNYCH	ZASTOSOWANIE METODY REHABILITACJI	

			

3.Nazwisko i imię                   ..............................................................
 Wykształcenie, kwalifikacje  ..............................................................
 Funkcja w Zespole Rehabilitacji Leczniczej........................................          
CZAS TRWANIA PRACY ZAWODOWEJ Z ZAKRESU REHABILITACJI 
(od miesiąc, rok – do miesiąc, rok)	MIEJSCE PRACY	ZAKRES WYKONYWANYCH ŚWIADCZEŃ REHABILITACYJNYCH	ZASTOSOWANIE METODY REHABILITACJI	

4.Nazwisko i imię                   ..............................................................
 Wykształcenie, kwalifikacje  ..............................................................
 Funkcja w Zespole Rehabilitacji Leczniczej........................................          
CZAS TRWANIA PRACY ZAWODOWEJ Z ZAKRESU REHABILITACJI 
(od miesiąc, rok – do miesiąc, rok)	MIEJSCE PRACY	ZAKRES WYKONYWANYCH ŚWIADCZEŃ REHABILITACYJNYCH	ZASTOSOWANIE METODY REHABILITACJI	

5.Nazwisko i imię                   ..............................................................
 Wykształcenie, kwalifikacje  ..............................................................
 Funkcja w Zespole Rehabilitacji Leczniczej........................................          
CZAS TRWANIA PRACY ZAWODOWEJ Z ZAKRESU REHABILITACJI 
(od miesiąc, rok – do miesiąc, rok)	MIEJSCE PRACY	ZAKRES WYKONYWANYCH ŚWIADCZEŃ REHABILITACYJNYCH	ZASTOSOWANIE METODY REHABILITACJI	

6.Nazwisko i imię                   ..............................................................
 Wykształcenie, kwalifikacje  ..............................................................
 Funkcja w Zespole Rehabilitacji Leczniczej........................................          
CZAS TRWANIA PRACY ZAWODOWEJ Z ZAKRESU REHABILITACJI 
(od miesiąc, rok – do miesiąc, rok)	MIEJSCE PRACY	ZAKRES WYKONYWANYCH ŚWIADCZEŃ REHABILITACYJNYCH	ZASTOSOWANIE METODY REHABILITACJI	

Świadom odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń, prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.

                   .....................................................................................
           					                  Podpis i pieczęć imienna osoby (osób) uprawnionej (uprawnionych                                                                                                                                                                                                                    						                    do reprezentowania oferenta i składania 		                                                                   			         oświadczeń woli w jego imieniu 

                                   Załącznik nr 5 do SWK

UCHWAŁA Nr XLIX/520/2014 Rady Miejskiej w Katach Wrocławskich  z dnia  30 października  2014 r. w sprawie przyjęcia Programu Zdrowotnego "Rehabilitacja lecznicza (fizjoterapia i kinezyterapia) mieszkańców Miasta i Gminy Kąty Wrocławskie" – w pliku PDF.
		Załącznik nr 6 do SWK
Sprawozdanie  finansowo – merytoryczne

z realizacji świadczeń zdrowotnych w roku 2015 w zakresie rehabilitacji leczniczej
zgodnie z przyjętym Programem zdrowotnym
„Rehabilitacja lecznicza – fizjoterapia  kinezyterapia  mieszkańców Miasta i Gminy Katy Wrocławskie 
I. Ocena merytoryczna programu
1. Nazwa placówki/jednostki realizującej program 	
	
2. Dokładny adres placówki/jednostki 	

3. Koordynator programu lub osoba odpowiadająca za jego realizację:
	
4. Czas realizacji zadania:
Data rozpoczęcia programu: 	
Data zakończenia programu: 	
5. Charakterystyka populacji objętej zadaniem:

	

	

	
6. Cel główny programu: 	

	

	

	

	
	
7. Proszę opisać przebieg realizacji zadań programowych:

	

	
	
8. Faktyczna liczba osób korzystających ze świadczeń zdrowotnych:
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
9. Wyniki z realizacji programu zdrowotnego (np. na podstawie ankiet): ocena efektów terapeutycznych  po zakończeniu programu  przez magistra fizjoterapii

	

10. Opinia oraz wnioski na temat konieczności realizacji programu w następnych latach:

	

II. Rozliczenie finansowe programu
1.	Proszę podać ogólny koszt realizacji zadania w zakresie świadczeń zdrowotnych: zgodnie z umową dotacji ……………………………………………………………….
2. 	Wykorzystanie przyznanych środków finansowych:
2.1. 	Koszty osobowe.
Rozliczenie kosztów osobowych proszę przedstawić wg wzoru tabeli.
Lp.	Rodzaj świadczenia zdrowotnego	Liczba zabiegów	Stawka za przeprowadzony zabieg	Koszt ogólny	Uwagi	
 1.		Jonoforeza	........	.........	..............	..........	
 2.	2	Sollux					
 3.	3	Diadynamik					
 4.	4	Interdyn					
 5.		Stymulacja					
 6.		TENS prądy					
 7.		Ultradźwięki					
 8.		Laser					
 9.		Gimnastyka  bloczkowo, ciężarkowo, wyciągi  podwieszane  z UGUL					
 10.		Krioterapia  miejscowa					
 11.		Terapia polem magnetycznym					
 12.		Masaż suchy					
 13.		Kąpiel wirowa kończyn					
 14.		Galwanizacja					
 15.		Fonoforeza					

	

		……………………………….
 miejscowość, data                                                                               	 (podpis oferenta lub osoby upoważnionej)